حدد ما إذا كنت تطلب لنفسك أو لأحد الأقارب (ستظهر الحقول المشروطة بناءً على الاختيار).
يرجى تقديم اسمك القانوني الكامل وعنوان بريدك الإلكتروني ورقم هاتفك المحمول (مع تحديد رمز البلد).
في حال طلب معلومات عن أحد الأقارب، يرجى تقديم اسمه الكامل وتاريخ ميلاده ولغته الأساسية.
شارك التاريخ الطبي الموجز للمريض ذي الصلة بالاختبار التشخيصي.
يرجى تقديم تفاصيل الاختبار التشخيصي بما في ذلك اسم الاختبار وتاريخ إجرائه والمنشأة/المستشفى.
حدد سبب (أسباب) طلبك للحصول على رأي ثان (التأكيد، البدائل، خيارات العلاج، إلخ).
قم بتحميل التقارير التشخيصية الأصلية (PDF/JPEG/PNG)، وصور DICOM/عالية الجودة، والسجلات الطبية ذات الصلة.
راجع ووافق على اتفاقية مشاركة المعلومات، وفهم الخدمة، وشروط الخدمة، وسياسة الخصوصية.
تأكد من دقة جميع المعلومات وقدم طلب الحصول على رأي ثانٍ.
ملاحظة: يستخدم النموذج منطقًا شرطيًا لإظهار/إخفاء الحقول ذات الصلة بناءً على اختياراتك. جميع الملفات المرفوعة مؤمنة بالتشفير.
