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Antragsformular für diagnostische Tests

Wer ist der Patient?
Sind Sie der/die
Warum suchen Sie eine Zweitmeinung für diesen Test?
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den Nutzungsbedingungen, der Datenschutzrichtlinie, der Nutzererklärung und den Patientenrechten zustimmen
1

Patientenidentifizierung

Wählen Sie aus, ob Sie die Anfrage für sich selbst oder einen Verwandten stellen (je nach Auswahl werden bedingte Felder angezeigt).

2

Persönliche Daten

Bitte geben Sie Ihren vollständigen Namen, Ihre E-Mail-Adresse und Ihre Mobiltelefonnummer (mit Ländervorwahl) an.

3

Patientendetails

Wenn Sie eine Anfrage für einen Verwandten stellen, geben Sie bitte dessen vollständigen Namen, Geburtsdatum und Muttersprache an.

4

Medizinische Informationen

Teilen Sie die für den diagnostischen Test relevante kurze Krankengeschichte des Patienten mit.

5

Testdetails

Bitte geben Sie Einzelheiten zum diagnostischen Test an, einschließlich Testname, Durchführungsdatum und Einrichtung/Krankenhaus.

6

Zweck der Zweitmeinung

Wählen Sie Ihre Gründe für die Einholung einer Zweitmeinung aus (Bestätigung, Alternativen, Behandlungsmöglichkeiten usw.).

7

Dokumenten-Upload

Laden Sie originale Diagnoseberichte (PDF/JPEG/PNG), DICOM-Bilder/hochwertige Bilder und relevante medizinische Unterlagen hoch.

8

Einwilligung und Vereinbarungen

Bitte lesen und akzeptieren Sie die Einwilligung zur Informationsweitergabe, die Nutzungsbedingungen, die Allgemeinen Geschäftsbedingungen und die Datenschutzrichtlinie.

9

Endgültige Einreichung

Bitte prüfen Sie die Richtigkeit aller Angaben und reichen Sie Ihre Anfrage für eine Zweitmeinung ein.

Hinweis: Das Formular verwendet bedingte Logik, um relevante Felder je nach Ihren Auswahlen ein- oder auszublenden. Alle Datei-Uploads sind verschlüsselt.

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