MedStream.global is currently in Beta version for development and partnership purposes.

Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.

Antragsformular für diagnostische Tests

Wer ist der Patient?
Warum suchen Sie eine Zweitmeinung für diesen Test?
Klicke oder ziehe Dateien in diesen Bereich zum Hochladen. Du kannst bis zu 5 Dateien hochladen.
Klicke oder ziehe Dateien in diesen Bereich zum Hochladen. Du kannst bis zu 5 Dateien hochladen.
Klicke oder ziehe Dateien in diesen Bereich zum Hochladen. Du kannst bis zu 10 Dateien hochladen.
den Nutzungsbedingungen, der Datenschutzrichtlinie, der Nutzererklärung und den Patientenrechten zustimmen
bestätige, dass die von mir gemachten Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind.
1

Patientenidentifizierung

Wählen Sie aus, ob Sie die Anfrage für sich selbst oder einen Verwandten stellen (je nach Auswahl werden bedingte Felder angezeigt).

2

Persönliche Daten

Bitte geben Sie Ihren vollständigen Namen, Ihre E-Mail-Adresse und Ihre Mobiltelefonnummer (mit Ländervorwahl) an.

3

Patientendetails

Wenn Sie eine Anfrage für einen Verwandten stellen, geben Sie bitte dessen vollständigen Namen, Geburtsdatum und Muttersprache an.

4

Medizinische Informationen

Teilen Sie die für den diagnostischen Test relevante kurze Krankengeschichte des Patienten mit.

5

Testdetails

Bitte geben Sie Einzelheiten zum diagnostischen Test an, einschließlich Testname, Durchführungsdatum und Einrichtung/Krankenhaus.

6

Zweck der Zweitmeinung

Wählen Sie Ihre Gründe für die Einholung einer Zweitmeinung aus (Bestätigung, Alternativen, Behandlungsmöglichkeiten usw.).

7

Dokumenten-Upload

Laden Sie originale Diagnoseberichte (PDF/JPEG/PNG), DICOM-Bilder/hochwertige Bilder und relevante medizinische Unterlagen hoch.

8

Einwilligung und Vereinbarungen

Bitte lesen und akzeptieren Sie die Einwilligung zur Informationsweitergabe, die Nutzungsbedingungen, die Allgemeinen Geschäftsbedingungen und die Datenschutzrichtlinie.

9

Endgültige Einreichung

Bitte prüfen Sie die Richtigkeit aller Angaben und reichen Sie Ihre Anfrage für eine Zweitmeinung ein.

Hinweis: Das Formular verwendet bedingte Logik, um relevante Felder je nach Ihren Auswahlen ein- oder auszublenden. Alle Datei-Uploads sind verschlüsselt.

Select your currency
AED VAE-Dirham
WhatsApp
×

15% OFF

Use this coupon for a special discount

medstream15
×

15% RABATT

Nutzen Sie diesen Gutschein für einen Sonderrabatt

medstream15
Code erfolgreich kopiert!