Wählen Sie aus, ob Sie die Anfrage für sich selbst oder einen Verwandten stellen (je nach Auswahl werden bedingte Felder angezeigt).
2
Persönliche Daten
Bitte geben Sie Ihren vollständigen Namen, Ihre E-Mail-Adresse und Ihre Mobiltelefonnummer (mit Ländervorwahl) an.
3
Patientendetails
Wenn Sie eine Anfrage für einen Verwandten stellen, geben Sie bitte dessen vollständigen Namen, Geburtsdatum und Muttersprache an.
4
Medizinische Informationen
Teilen Sie die für den diagnostischen Test relevante kurze Krankengeschichte des Patienten mit.
5
Testdetails
Bitte geben Sie Einzelheiten zum diagnostischen Test an, einschließlich Testname, Durchführungsdatum und Einrichtung/Krankenhaus.
6
Zweck der Zweitmeinung
Wählen Sie Ihre Gründe für die Einholung einer Zweitmeinung aus (Bestätigung, Alternativen, Behandlungsmöglichkeiten usw.).
7
Dokumenten-Upload
Laden Sie originale Diagnoseberichte (PDF/JPEG/PNG), DICOM-Bilder/hochwertige Bilder und relevante medizinische Unterlagen hoch.
8
Einwilligung und Vereinbarungen
Bitte lesen und akzeptieren Sie die Einwilligung zur Informationsweitergabe, die Nutzungsbedingungen, die Allgemeinen Geschäftsbedingungen und die Datenschutzrichtlinie.
9
Endgültige Einreichung
Bitte prüfen Sie die Richtigkeit aller Angaben und reichen Sie Ihre Anfrage für eine Zweitmeinung ein.
Hinweis: Das Formular verwendet bedingte Logik, um relevante Felder je nach Ihren Auswahlen ein- oder auszublenden. Alle Datei-Uploads sind verschlüsselt.